Brustrekonstruktion nach Mastektomie im Studienvergleich

Die Wiederherstellung der Brust nach einer Mastektomie oder im Rahmen einer brusterhaltenden Krebsbehandlung ist ein Bereich, in dem sich Operationstechniken und Versorgungsabläufe stetig weiterentwickeln. Fünf kürzlich veröffentlichte Arbeiten beleuchten unterschiedliche Aspekte: den Vergleich von Operationsverfahren, die Einbindung der Patientinnen in Entscheidungen sowie Sicherheitsfragen bei bestimmten Techniken.

Operationsverfahren im Vergleich

Eine retrospektive Kohortenstudie aus Brasilien untersuchte 276 Frauen mit großen oder mehrherdigen (multizentrischen) Brustkarzinomen, die zwischen 2004 und 2025 entweder eine sogenannte extreme onkoplastische Operation (brusterhaltende Rekonstruktion bei Tumoren über 5 cm) oder eine Mastektomie mit anschließendem Wiederaufbau erhielten. Nach im Schnitt 44 beziehungsweise 57 Monaten Nachbeobachtung zeigte sich: Bei brusterhaltendem Vorgehen genügte bei 74 Prozent der Frauen eine einzige Operation, während bei Mastektomie mit Wiederaufbau deutlich häufiger mehrere Eingriffe nötig waren. Komplikationen traten in der Mastektomie-Gruppe bei 51,4 Prozent der Frauen auf, 18,6 Prozent mussten aufgrund schwerer Komplikationen erneut operiert werden. Das Fünf-Jahres-Gesamtüberleben unterschied sich mit 94,4 Prozent (brusterhaltend) gegenüber 97,5 Prozent (Mastektomie mit Wiederaufbau) statistisch nicht signifikant, ebenso wenig die Rate an lokalem Wiederauftreten der Erkrankung (97 Prozent rezidivfrei in beiden Gruppen). Sowohl die Patientinnen selbst als auch die behandelnden Ärztinnen und Ärzte bewerteten das ästhetische Ergebnis nach brusterhaltendem Vorgehen günstiger. Die Autorinnen und Autoren schließen daraus, dass die onkoplastische Operation bei ausgewählten Patientinnen mit großen oder multizentrischen Tumoren eine onkologisch gleichwertige Alternative zur Mastektomie mit Wiederaufbau darstellen kann – bei geringerer Operationslast.

Eine zweite, an einem akademischen Zentrum in den USA durchgeführte Studie verglich bei 552 rekonstruierten Brüsten (333 Patientinnen, 2017–2024) den direkten, einzeitigen Wiederaufbau mit Implantat (vor dem Brustmuskel platziert) mit dem klassischen zweizeitigen Verfahren über einen Gewebeexpander. Schwere Komplikationen, die eine Wiederaufnahme oder Reoperation erforderten, traten beim einzeitigen Verfahren mit 7,0 Prozent deutlich seltener auf als beim zweizeitigen mit 19,8 Prozent; auch leichtere Komplikationen waren seltener (21,0 versus 30,7 Prozent). Allerdings wurden beim einzeitigen Verfahren häufiger ästhetische Korrekturen vorgenommen (15,3 versus 5,3 Prozent), überwiegend in Form einer ergänzenden Eigenfettunterspritzung – aus Sicht der Studienautorinnen und -autoren ein geringfügiger, elektiver Eingriff. Im Schnitt waren pro Brust 1,2 Operationen beim einzeitigen und 2,3 beim zweizeitigen Verfahren nötig. Wichtig für die Einordnung: Patientinnen mit einzeitigem Wiederaufbau hatten im Schnitt einen niedrigeren Body-Mass-Index und ein geringeres Mastektomiegewicht, was die Vergleichbarkeit der Gruppen einschränkt.

Aufklärung und Entscheidungsfindung

Da die Wahl des Rekonstruktionsverfahrens stark von persönlichen Werten und Prioritäten abhängt, untersuchte eine systematische Übersichtsarbeit mit 31 eingeschlossenen Studien aus Nordamerika, Europa und Asien (zwischen 15 und 485 Teilnehmenden pro Studie), welche Faktoren eine partizipative, gemeinsame Entscheidungsfindung zwischen Ärzteschaft und Patientinnen begünstigen oder erschweren. Entscheidungshilfen, digitale Tools, Aufklärungsgespräche vor der Konsultation und kultursensible Ansätze verbesserten das Wissen der Patientinnen um 6 bis 32 Prozentpunkte und reduzierten den sogenannten Entscheidungskonflikt – ein Maß für Unsicherheit und Zwiespalt bei der Wahl – um 13 bis 25 Punkte auf gängigen Skalen. Gleichzeitig verkürzte sich die Beratungszeit in manchen Fällen um bis zu 41 Prozent. Als Hindernisse identifizierten die Autorinnen und Autoren unter anderem fehlende Schulung im Bereich der partizipativen Entscheidungsfindung, enge zeitliche Abläufe in der Praxis sowie unzureichende Dokumentation.

Sicherheit und Risikofaktoren

Eine Studie zu freien DIEP-Lappen – einem Verfahren, bei dem körpereigenes Gewebe vom Unterbauch zur Brustrekonstruktion verwendet wird – analysierte an einer US-Klinik 591 Patientinnen (2015–2023) und fand, dass 24,7 Prozent während oder nach der Operation eine Bluttransfusion benötigten. Als unabhängige Risikofaktoren erwiesen sich unter anderem Gerinnungsstörungen, Diabetes, eine beidseitige Rekonstruktion, ein niedriger Hämoglobinwert vor der Operation sowie ein Bluterguss (Hämatom) im Operationsgebiet. Eine Transfusion wiederum war statistisch mit einem vermehrten Aufreißen der Wunde an der Entnahmestelle am Bauch verbunden.

Eine methodisch andere Arbeit befasste sich mit der Aussagekraft veröffentlichter Studien zu azellulären dermalen Matrices – Gewebeprodukten, die bei der Brustrekonstruktion mit Implantaten eingesetzt werden. Nachdem die US-Arzneimittelbehörde FDA 2021 vor möglichen Komplikationen gewarnt hatte, sank der Anteil an Studien mit positivem Fazit von 43,6 auf 23,9 Prozent. Dennoch blieb ein statistischer Zusammenhang zwischen finanziellen Zahlungen der Industrie an Studienautorinnen und -autoren und einem positiven Studienergebnis bestehen: Autorinnen und Autoren positiv ausfallender Studien hatten im Median deutlich höhere Zahlungen erhalten als jene neutraler oder negativer Arbeiten. Die Autorinnen betonen ausdrücklich, dass ein solcher Zusammenhang keine Kausalität belegt, empfehlen aber, finanzielle Verbindungen bei der Bewertung von Studienergebnissen zu berücksichtigen.

Insgesamt zeigen die fünf Arbeiten, dass sich die Brustrekonstruktion in mehrere Richtungen weiterentwickelt: hin zu weniger Operationen bei vergleichbarer onkologischer Sicherheit, hin zu strukturierteren Aufklärungsprozessen und hin zu einem differenzierteren Blick auf Risikofaktoren einzelner Verfahren. Die Aussagekraft ist dabei unterschiedlich einzuordnen: Die brasilianische Kohortenstudie und die US-Studie zum einzeitigen Implantataufbau sind retrospektiv und nicht randomisiert, sodass Gruppenunterschiede in den Ausgangsmerkmalen der Patientinnen das Ergebnis mitbeeinflusst haben könnten. Die Übersichtsarbeit zur Entscheidungsfindung fasst sehr heterogene Studien unterschiedlicher Größe zusammen. Welches Verfahren im Einzelfall geeignet ist, hängt von Tumorbefund, Anatomie, Vorerkrankungen und den Prioritäten der jeweiligen Patientin ab und lässt sich aus diesen Studien nicht pauschal ableiten.