Neue Studien zu Technik und Nachsorge bei der Brustrekonstruktion

Implantaterhalt trotz Rückfall und Bestrahlung

Kommt es nach einer Mastektomie mit Sofort- oder späterer Implantatrekonstruktion zu einem lokalen Rückfall der Brustkrebserkrankung, ist meist eine erneute, großzügige Entfernung des betroffenen Gewebes mit anschließender Bestrahlung der Brustwand notwendig. Diese Kombination führt häufig zu einem schlechteren kosmetischen Ergebnis, da Haut und Weichteile fehlen, sich eine fortschreitende Kapselfibrose (eine narbige Verhärtung des Gewebes um das Implantat) entwickelt und die Brust an Form und Symmetrie verliert – obwohl die onkologische Behandlung erfolgreich war. Eine plastisch-chirurgische Arbeitsgruppe beschreibt einen mehrstufigen Ansatz, bei dem das bestehende Implantat im Zuge der Rückfalloperation zunächst in einen Gewebeexpander umgewandelt wird. Dieser wird vor der Bestrahlung überdehnt und frühestens sechs Monate nach Abschluss der Strahlentherapie gegen ein endgültiges Implantat ausgetauscht. In der Fallserie von fünf betroffenen Frauen kam es zu einer Wundwassersammlung in der Achsel bei einer Patientin sowie zu einer mittelgradigen Kapselfibrose nach der Bestrahlung bei einer weiteren, die im Rahmen des zweiten Eingriffs mitbehandelt werden konnte. Nach dem endgültigen Implantatwechsel traten keine weiteren Komplikationen auf. Die Autoren schließen daraus, dass sich mit diesem gestuften Vorgehen die negativen Folgen der Bestrahlung abfedern und ein kontrolliertes ästhetisches Ergebnis auch nach einem Rückfall bewahren lassen. Es handelt sich allerdings um eine sehr kleine Fallserie ohne Vergleichsgruppe, sodass sich daraus keine allgemeingültigen Erfolgsraten ableiten lassen.

Neue OP-Technik für Direkt-zu-Implantat-Rekonstruktionen

Bei der sogenannten Direkt-zu-Implantat-Rekonstruktion, bei der das Implantat unter dem großen Brustmuskel platziert wird, kommt es bei einem Teil der Patientinnen zu einer Animationsdeformität: Beim Anspannen des Brustmuskels verschiebt sich das Implantat sichtbar Richtung Achsel, was belastend sein kann und mitunter eine erneute Operation nach sich zieht. Die Verlagerung des Implantats vor den Muskel vermeidet dieses Problem zwar, birgt aber ein höheres Risiko für sichtbare Implantatränder und Wellenbildung und erfordert häufiger den Einsatz von Verstärkungsmaterial aus azellulärer Dermis. Eine Arbeitsgruppe berichtet erstmals über die Anwendung einer sogenannten Split-Muscle-Support-Technik – ursprünglich aus der Brustvergrößerung bekannt – bei der Rekonstruktion: Der Brustmuskel wird dabei in Faserrichtung geteilt, und beide Anteile werden so positioniert, dass sie das Implantat von innen zusätzlich abstützen, während die seitlichen und unteren Muskelansätze erhalten bleiben. Der entstehende obere Zwischenraum wird mit einem kleinen Stück Verstärkungsmaterial gedeckt. Die Autoren berichten von einer geringeren Neigung zum sogenannten Bottoming-out (Absinken des Implantats) und weniger ausgeprägten Animationsdeformitäten in ihrer ersten Erfahrung mit dieser Technik. Es handelt sich um einen frühen Erfahrungsbericht einer einzelnen Einrichtung, sodass belastbare Vergleichsdaten zu etablierten Verfahren noch fehlen.

Seltene Infektionserreger und schonende Behandlung

Implantatinfektionen zählen zu den gefürchtetsten Komplikationen der Brustrekonstruktion und führen in den meisten Fällen zur Entfernung des Implantats. Ein Fallbericht mit begleitender Literaturübersicht beschäftigt sich mit Infektionen durch das Bakterium Pasteurella multocida, das meist über Kontakt mit Haustieren übertragen wird. Von den bislang fünf in der Fachliteratur beschriebenen Fällen musste in vier Fällen das Implantat entfernt werden, in einem Fall gelang die operative Rettung des Gewebeexpanders. Der neue Fallbericht beschreibt erstmals eine vollständig ohne Operation erfolgreiche Rettung, ermöglicht durch frühzeitige Diagnose des Erregers, gezielte Antibiotikatherapie, begleitende Spülungen am Krankenbett und engmaschige stationäre Überwachung. Die Autoren betonen, dass ein solches konservatives Vorgehen nur bei früh erkannten Infektionen mit wenig aggressiven, gut behandelbaren Erregern und bei Patientinnen ohne Immunschwäche infrage kommt und keine generelle Alternative zur Explantation darstellt.

Schmerztherapie und Bildgebungsbefunde nach Eigengewebe-Rekonstruktion

Neben implantatbasierten Verfahren wird die Brust nach Mastektomie auch häufig mit körpereigenem Gewebe rekonstruiert, etwa mittels DIEP-Lappen aus der Bauchdecke. Eine Auswertung von 379 Patientinnen (216 nach Einführung eines Schmerzprotokolls mit dem Wirkstoff Methadon, 163 davor) an einer US-amerikanischen Klinik zeigt, dass das neue Protokoll den Krankenhausaufenthalt im Schnitt um rund einen halben Tag verkürzte, die Schmerzwerte senkte und den Opioidverbrauch während des stationären Aufenthalts um über die Hälfte sowie die verschriebene Opioidmenge nach der Entlassung um etwa ein Fünftel reduzierte. Eine zweite Studie widmet sich der Nachsorge: Bei 73 Frauen, die nach Mastektomie und DIEP-Rekonstruktion im Rahmen der Nachsorge ein Brust-MRT erhielten, fand sich bei rund einem Viertel zurückgebliebenes Drüsengewebe, am häufigsten im oberen äußeren Quadranten. Dieses restliche Gewebe war bei aggressiveren Tumoren (Grad 3) tendenziell häufiger nachweisbar, und bei den betroffenen Frauen kam es im weiteren Verlauf – im Median über gut neun Jahre beobachtet – etwas häufiger zu einem neuen Tumor oder Rückfall, wenngleich dieser Unterschied statistisch nicht eindeutig war.

Insgesamt zeigen die fünf Arbeiten, dass sich die Brustrekonstruktion in mehreren Bereichen gleichzeitig weiterentwickelt: bei der operativen Technik, im Umgang mit seltenen Komplikationen, in der perioperativen Schmerztherapie und in der langfristigen bildgebenden Nachsorge. Die Aussagekraft ist jedoch unterschiedlich einzuordnen: Während die Daten zum Schmerzprotokoll auf einer vergleichsweise großen Patientenzahl beruhen, handelt es sich bei der neuen OP-Technik und dem gestuften Implantatwechsel nach Rückfall um erste, sehr kleine Fallserien ohne Kontrollgruppe. Die Beobachtungen zu zurückgebliebenem Drüsengewebe im MRT sind zudem explorativ und bedürfen weiterer Bestätigung, bevor sich daraus Konsequenzen für die Nachsorgeroutine ableiten lassen.